Il decorso post-operatorio

Come già illustrato a voce dal chirurgo, l’intervento di correzione delle patologie dell’alluce può essere esteso al massimo alle prime quattro dita. Il trattamento chirurgico del quinto dito (necessario solo in una percentuale del 25/30% dei casi) verrà effettuato non prima di due mesi dal primo intervento. Solo in casi eccezionali (buone condizioni locali e generali del paziente, sintomatologia grave in atto del V° metatarso, ecc) il chirurgo può decidere di intervenire su tutti e cinque i metatarsi. Come già illustrato a voce dal chirurgo molte delle patologie del piede, e in particolare dell'avampiede, possono essere corrette utilizzando la tecnica per cutanea mininvasiva (T.P.M.), considerata oggi a pieno titolo come sostitutiva (sicuramente più che alla pari) delle numerose tecniche chirurgiche a cielo aperto; parere espresso da molti dei migliori chirurghi internazionali che si interessano di chirurgia del piede.
L'esperienza di questi anni mi ha indotto a modificare alcuni punti base della tecnica:
  1. osteotomia del 1° metatarso spostata in moltissimi casi verso il 3° medio del corpo dello stesso, onde ottenere una maggiore correzione del varismo del 1 ° metatarso;
  2. contemporanea correzione della testa di tutti i metatarsi, compreso il 5°, invece che limitarla a solo quattro di essi (come era indicato all'inizio da chi ci ha trasmesso la T.P.M.), ma ogni decisione in tal senso va valutata attentamente.
  3. indicazione all'uso della T.P.M. anche nelle forme artrosiche delle metatarso-falange dell'alluce e degli altri segmenti dell'avampiede, sia nelle forme gravi sia in quelle iniziali, considerando l'uso di detta tecnica come la migliore nei risultati rispetto alla tecnica tradizionale con viti e placche. Quest'ultima in futuro dovrà essere riservata solo ai casi di insuccesso della T.P.M.
  4. capsulotomie pressoché totali per la risoluzione delle rigidità articolari post-traumatiche o post-chirurgiche, talvolta capsuleclomia parziali, associate se necessario a borsectomia e resezione cutanea.
Con questa tecnica pertanto si possono correggere (anche contemporaneamente le seguenti patologie:
  1. ALLUCE VALGO di vario grado, anche recidivi e con viti e placche in situ.
  2. METATARSALGIE del 2°-3°-4°-5° in contemporanea tra loro e con l'alluce valgo e le dita a martello.
  3. DITA A MARTELLO uniche e multiple.
  4. ARTROSI dell'alluce, anche di grado grave, con recupero della motilità articolare, in una buona percentuale anche dei casi di ARTROSI metatarso falangea, anche multiple.
  5. SPINA CALCANEARE e fascite plantare.
  6. ESOSTOSI CALCANEARI, anche importanti, comprese le calcificazioni peritendinee del tendine d'Achille (morbo di haglund).
  7. RIGIDITÀ di tutte le articolazioni dell'avampiede sia post-operatoria sia post-traumatica del piede.
  8. Correzione di ARTROPATIA PSORIASICA.
È assolutamente non corrispondente al vero che con questa tecnica si possono correggere solo le patologie lievi dell'avampiede.
Con la stessa attrezzatura, modificando la sede ed il numero delle fratture, ho ottenuto ottimi risultati anche in pazienti con patologie gravi (spesso esiti negativi di chirurgia tradizionale).
Naturalmente è necessario spiegare e far comprendere al paziente che sono possibili ulteriori piccole recidive o residui che andranno corretti successivamente sempre con tecnica mininvasiva.

Seguono alcune considerazioni generali e consigli utili per un buon decorso post-operatorio nel trattamento percutaneo mininvasivo dell'alluce valgo e patologie associate.

Decorso post-operatorio immediato

Alluce valgo: Decorso
  • La stessa sera o nei giorni successivi all'intervento, potrete osservare la comparsa di sangue e siero che impregneranno più o meno abbondantemente la fasciatura: sarà sufficiente posizionare il piede in alto, a riposo. Volendo si può applicare del ghiaccio contenuto in una bustina di plastica.
  • ll dolore può essere lieve o importante: regolarsi a seconda dei casi seguendo la scaletta delle indicazioni terapeutiche consigliata al momento della dimissione. Comunque tutte le tecniche sono dolorose nella fase post-operatoria e mai completamente prive del rischio di complicazioni.
  • Possono comparire delle ecchimosi sulle dita (di nessun valore patologico); le dita devono però mantenersi calde.
  • Possono comparire flittene (vesciche), soprattutto sull’alluce e darso del piede: non hanno alcun valore patologico e scompariranno dopo la prima medicazione. Aprire e drenare le vesciche dal lato delle dita con una forbicina disinfettata e applicare per circa 20’30’ un batuffolo di cotone imbevuto di alcool puro x 3-4 gg. Finito il trattamento con alcool, applicare sopra un foglio di garza o di garza premedicata e sopra applicare i cerotti come da schema (V capitolo "D"). Sono possibili, in numero molto limitati di casi (come in ogni intervento), infezioni più o meno estese: in questo caso sarà sufficiente effettuare un nuovo ciclo di terapia antibiotica (di solito una cefalosporina 1 gr. per 4-6 gg più antidolorifici al bisogno) e attendere la maturazione dell’ascesso e la fuoriuscita di pus che avverrà entro 3-4 gg. dall’inizio della sintomatologia. La successiva fuoriuscita di siero citrino-limpido per 10-20 gg. non è da considerarsi patologica. (Comunque contattare immediatamente il chirurgo-operatore). In caso non riusciate per qualunque motivo a contattare il chirurgo, rivolgetevi al vostro medico o al Pronto Soccorso di un Ospedale attenendovi alle indicazioni su esposte e limitandosi a una buona medicazione e a un controllo generale. Rifiutare ogni trattamento chirurgico complesso sul piede proposto dai colleghi del pronto soccorso o dai consulenti ortopedici se non concordato preventivamente con il chirurgo operatore (fatti salvi i casi di vita o di morte).

Deambulazione post-operatoria

Alluce valgo: Decorso
  • Utilizzare sempre la scarpa che acquisterete al momento del ricovero. Non camminare direttamente sulla fasciatura. Dopo la rimozione di quest’ultima non camminare scalzi.
  • Camminare i primi 10/12 gg. appoggiando in terra tutto il piede camminando a "zampa di elefante"; durante i primi 45/60 giorni camminare con cautela, senza esagerare nella lunghezza e qualità dei tragitti.
  • Dopo 15 giorni dall’intervento si può iniziare a camminare piegando l’avampiede: questo comporterà la ricomparsa di lievi dolori o fitte improvvise durante la deambulazione: il tutto potrà durare dai venti ai trenta giorni. La comparsa di gonfi ori ed edemi (che talvolta compaiono subito dopo l’intervento) è dovuta al fatto che le numerose fratture chirurgiche sono lasciate libere da viti, fili di acciaio, senza gesso. Gli edemi e i gonfiori possono perdurare anche 90-120 gg. complessivi, talvolta anche di più, specie se ci troviamo in presenza di ritardo di consolidamento (per osteoporosi o insufficienza venosa o linfatica, ecc.).
    I tempi lunghi sono naturalmente da riferirsi a interventi complessi sull'avampiede, interessanti tutto l'avampiede nel suo insieme; le complicazioni e i tempi della convalescenza sono naturalmente più brevi e meno importanti in caso di sola correzione dell'alluce valgo, soprattutto in soggetti giovani.
  • Durante tutto il periodo post-operatorio è necessario camminare SEMPRE con TUTTO IL PIEDE. È assolutamente vietato camminare con il tallone o il margine esterno del piede. Se possibile non utilizzare bastoni né soprattutto stampelle.
  • La scarpa applicata dopo l’intervento va portata per un periodo di 25-35 gg.. Subito dopo si può iniziare a portare delle scarpe normali molto morbide, ampie e comode o dei sandali di tipo francescano (sandalo Birkenstock o Dott. Scholl’s con plantare "bioprint", anche con plantari estraibili, oppure Sanagens e simili); in casa utilizzare esclusivamente ciabatte o scarpe con il plantare inserito oppure i suddetti sandali; questi ultimi solo per poche ore, in quanto il plantare dei sandali non è sufficiente a mantenere una postura corretta

Controlli e terapie fisiche

  • Dopo 30-40 gg. dall'intervento, subito dopo la prima medicazione è indispensabile un ciclo di magnetoterapia di 10-12 sedute, (vedi foglio dimissione) e iniziare la mobilizzazione "dolce" dell'articolazione.
  • Dopo circa 30-40 gg. dall'intervento è necessario effettuare una radiografia semplice del piede (non è necessario sotto carico) e poi recarsi dal chirurgo per un controllo clinico. Dalla radiografia potrà risultare la presenza di fratture con monconi fuori asse o angolati: malgrado le affermazioni negative o dubbiose di alcuni specialisti (radiologi e/o ortopedici) i quali possono non conoscere perfettamente la tecnica adottata in quanto importata solo da pochi anni in Italia si invitano i pazienti a non preoccuparsi e seguire strettamente le indicazioni prescritte dal chirurgo. Eventualmente far contattare direttamente il chirurgo.
  • Dopo circa 40-70 gg. dall'intervento, persistendo rigidità articolari e dolori nella deambulazione e per evitare rigidità articolari definitive è indispensabile ricorrere a un trattamento fisioterapico "rude e deciso". Tutte le fratture eseguite durante l'intervento sono extra articolari: pertanto ogni rigidità delle stesse è da riferirsi a insufficiente o incompleto trattamento fisioterapico. I pazienti terminato il trattamento fisioterapico devono continuare a mantenere in attività passiva o attiva tutte le articolazioni, oppure ripetere il ciclo di fisioterapia presso un centro adeguato. Il paziente deve essere cosciente che un buon trattamento fisioterapico, per lo meno nelle prime fasi, non può essere privo di dolori, a volte lancinanti, sia durante che dopo il trattamento. Dopo un intenso trattamento fisioterapico possono comparire edemi. Se la rigidità è precoce e la motilità subito ridotta può essere utile associare un trattamento cortisonico (ad es. Kenacort 40 mg 1 f. im) nel trattamento chirurgico di alluce rigido o artrosico grave la mobilizzazione va iniziata dopo 15 max 20 gg. dall'intervento. Da ripetere una o due volte con un intervallo di 10-15 gg. dalla prima. Ricorrere inoltre a linfodrenaggio manuale o meccanico in caso di persistenza di gonfiori ed edemi, e di trattamento di un riflessologo in caso di persistenza di dolori.
  • In caso di recidive parziali (e prima che le stesse diventino totali) o comparsa di punti dolenti (sia sulle ossa e articolazioni trattate, sia su quelle non trattate) il paziente deve contattare il chirurgo, aggiornarlo sulla nuova situazione ed eventualmente sottoporsi a ulteriore visita di controllo per le cure del caso (sia mediche sia chirurgiche).

Postura e plantari

Alluce valgo: Decorso
  • Al momento della prima visita di controllo (quella con le radiografie) si procede nel 100% dei casi a studio della postura del piede sotto carico e alla eventuale indicazione ad usare plantari ortopedici rigidi. Questi durante il primo anno dopo l'intervento dovranno essere piuttosto rigidi poi potranno essere sostituiti solo per qualche ora al giorno con un tipo più leggero oppure plantare 3/4 in fibra di carbonio oppure un plantare 3/4 bio-attivo in materiale sintetico. I plantari dovranno essere portati in futuro per SEMPRE almeno 8-10 ore al giorno: il mancato uso dei plantari facilita in ogni caso la recidiva dell’alluce valgo. L'indicazione all'uso obbligatorio di plantari ortopedici non è una conseguenza dell'intervento bensì è legata alla alterata postura del paziente, alterata postura che è la causa della patologia dell'alluce valgo delle metatarsalgie e delle dita a martello. In pratica se il paziente avesse indossato i plantari sin da giovane avrebbe potuto correggere la postura e di conseguenza evitare la comparsa delle patologie dell'avampiede.
  • É da considerare gravemente scorretto non prescrivere plantari ortopedici nei pazienti affetti da piede piatto o piede cavo, spesso associati a valgismo. Ancora più grave non prescrivere plantari nei pazienti operati per alluce valgo, metatarsalgie, ecc. assicurandoli che l'intervento correttivo ha risolto ogni loro problema posturale e che i plantari siano del tutto superflui. Altrettanto grave è il mancato uso dei plantari da parte del paziente, quando prescritti.
  • ln presenza di patologie pre-esistenti del ginocchio, dell'anca e dalla colonna vertebrale lombare l'uso dei plantari e conseguente spostamento del carico verso l'esterno del piede, può risvegliare una sintomatologia dolorosa in tali sedi. Se i dolori dovessero persistere oltre i 20 gg. dall'inizio dell'uso dei plantari è indispensabile rivolgersi a un medico posturologo, per correggere la postura.
  • ln ogni caso si osserverà che il piede sarà esteticamente più armonico e più corto di circa un numero e ciò sarà più evidente quanto più sarà esteso e complesso l'intervento.

Medicazioni

Alluce valgo: Decorso
  • La medicazione, dopo la prima, verrà effettuata a giorni alterni e verrà applicata secondo le indicazioni per ulteriori 60/90 giorni a partire dalla stessa. Nel caso l'intervento abbia interessato oltre all'alluce anche i metatarsi può essere utile applicare le medicazioni con cerotto, per ulteriori trenta quaranta giorni.
  • Si applica un primo cerotto in senso trasversale, partendo dal dorso del quarto dito, girando intorno e tirando con una certa intensità coprire la sede dove era presente l'esostosi, arrivando con il cerotto sulla pianta del piede sino al quarto dito.
  • Un secondo cerotto, più lungo del precedente va applicato intorno all'estremità dell'alluce, facendo una lieve trazione dell'alluce verso l'interno del piede. Una volta che il dito si trova allineato con il primo metatarso il resto del cerotto va appoggiato lungo il margine interno del piede cercando di correggere gli spostamenti dello stesso verso l'alto o il basso.
  • Un terzo cerotto uguale al primo va applicato circa un cm. più distalmente in maniera che i due cerotti comprimano completamente i tessuti molli dove prima c'era l'esostosi (o patata, o cipolla, ecc.).
  • A seconda delle indicazioni del chirurgo vanno applicati cerotti corrispondenti alla metà della larghezza dei precedenti comprimendo lo spazio interdigitale tra 1° e 2°, tra 2° e 3°, fra 3° e 4°, fra 4° e 5°.
  • ln caso di trattamento di dita a martello si procederà ad applicare sempre un cerotto da 1 cm. ca. in modo da posizionare in maniera diritta le varie dita trattate (vedi foto 1-2-3-4).
  • ln caso di trattamento chirurgico del 5° metatarso il cerotto va applicato partendo dal centro del dorso del piede, passando con il cerotto sopra al foro dell'intervento e si interrompe al centro della pianta del piede.

Note particolari

Alluce valgo: Decorso Alluce valgo: Decorso
DX
SX
  • Salvo minime e particolari eccezioni è consigliabile effettuare l'intervento sempre su un piede per volta. Lesioni nervose sono possibili, lavorando a cielo coperto, ma altrettanto avviene a cielo aperto, a carico di nervi interdigitali con riduzione più o meno completa della motilità e sensibilità delle dita, a volte recuperabile in 4/6 mesi, a volte persistente.
  • La motilità delle dita è notevolmente ridotta specie in estensione in quanto accorciando i segmenti ossei i tendini rimangono lunghi e non idonei ad una completa mobilità: questa può essere conservata nel tempo stimolando il tono muscolare dei muscoli tibiali anteriori e continuando a mantenere attive le articolazioni del piede con fisioterapia, elettrostimolazione e altro.
  • Si ricorda che i risultati sono buoni solo in una percentuale del 95% circa e perfetti solo in una percentuale vicina aH'85%, se si considerano i piccoli ritocchi chirurgici necessari dopo un primo intervento. Questi ritocchi di norma vengono effettuati dopo 5-6 mesi dall'intervento (solo dopo la presunta stabilizzazione del piede), contrariamente a quanto avviene nella chirurgia tradizionale dell'alluce (con insuccessi oltre il 20%) e con percentuali ancora superiori nel trattamento delle metatarsalgie e delle dita a martello (con percentuali superiori al 60% nella chirurgia tradizionale oppure mancato trattamento delle stesse patologie).
  • Casi di rigidità articolari della metatarso falangea 1° sono possibili se persistono fatti flogistici acuti e cronici della stessa, o se non si effettua una corretta riabilitazione fisioterapeutica. Le istruzioni di medicazioni appena descritte e la prescrizione dei trattamenti fisioterapici e decoro p.o. sono ampiamente illustrati durante i vari controlli pre e post-operatori.

NOTA IMPORTANTISSIMA

Se trascorsi sei mesi persistono dolori in sede di intervento o se compaiono dolori o deviazioni delle dita, ripetere una radiografia semplice e contattare il chirurgo per un nuovo controllo.